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Ärztliche Zweitmeinung: Was die Krankenkasse zahlt

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Steht eine Operation an, wollen viele Patienten auf Nummer sicher gehen und einen weiteren Spezialisten befragen. Das ist über die freie Arztwahl prinzipiell möglich, doch es gibt auch ein spezielles qualitätsgesichertes Zweitmeinungsverfahren.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Ein gesetzlicher Anspruch auf ärztliche Zweitmeinung besteht bei bestimmten planbaren Eingriffen (z.B. OP).
  •  Diese Kassenleistung gilt bisher er nur für wenige Eingriffe: Für die Operationen an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln, die Gebärmutterentfernung, seit Februar 2020 für geplante arthroskopische Eingriffe am Schultergelenk und in Kürze auch vor einer geplanten Amputation beim diabetischen Fußsyndrom.
  • Die gesetzlichen Krankenkassen müssen dafür die Kosten übernehmen.
Artz-Patient-Gespräch
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Recht auf Zweitmeinung

Da gesetzlich Versicherte ihren Arzt frei wählen können, ist es unproblematisch, bei Behandlungen einen weiteren Mediziner zu Rate zu ziehen. Der Zweitgutachter kann seine Beratungsleistung mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen. Wer das Einholen einer Zweitmeinung plant, sollte den behandelnden Arzt darüber informieren und zu diesem Zweck um Aushändigung von Berichten, Laborwerten und Ergebnissen von Röntgenuntersuchungen bitten. Zudem bieten viele gesetzliche Krankenkassen eine Zweitmeinung vor Operationen als Zusatzleistung an.

Patienten haben das Recht, Einsicht in die vollständige Patientenakte zu nehmen. Sie können auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Dadurch werden überflüssige und gesundheitlich belastende Doppeluntersuchungen und auch Kosten vermieden. Patienten haben ein Recht auf Kopien der Patientenakte bzw. der vorliegenden Befunde. Lediglich die Kosten für die Kopien darf der behandelnde Arzt in Rechnung stellen.

Regelungen bei bestimmten Eingriffen

Im September 2017 hat der gemeinsame Bundesausschuss (B-BA) in einer Richtlinie festgelegt, dass die neuen Regelungen für Eingriffe an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln und Gebärmutterentfernungen gelten. Seit Februar 2020 gehören auch arthroskopische  Eingriffe am Schultergelenk dazu.

Steht eine Operation an, die nach der neuen gesetzlichen Regelung einen gesonderten Anspruch auf eine Zweitmeinung rechtfertigt, muss der Arzt Patienten mindestens 10 Tage vor dem geplanten Eingriff darüber aufklären, dass Sie sich bei speziell qualifizierten Ärzten zur Notwendigkeit des Eingriffs und zu alternativen Behandlungsmöglichkeiten beraten lassen können.

Diese Zweitmeinungs-Ärzte müssen besonders qualifiziert und unabhängig sein und rechnen die Leistung direkt mit der gesetzlichen Krankenkasse ab. Bei der Zweitmeinung zu planbaren arthroskopischen Schulteroperationen etwa können Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin die Genehmigung dafür beantragen.

Beim diabetischen Fußsyndrom sind Amputationen weit verbreitet, zu den Alternativen gehören eine chirurgische Reinigung der Wunde, eine Druckentlastung, die Behandlung von Infektionen und die Durchblutungsförderung. Fachärzte, die aufgrund ihrer besonderen Qualifikation und Unabhängigkeit eine Genehmigung als Zweitmeinungsgeber erhalten, sind auf der Website des ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu finden, und zwar unter www.116117.de/zweitmeinung.

Gut verständliche Informationen zu den Eingriffen, zu denen ein Zweitmeinungsverfahren angeboten wird, bietet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) unter www.gesundheitsinformation.de/zweitmeinung an. Welche Ärzte aufgrund ihrer besonderen Qualifikation und Unabhängigkeit eine Zweitmeinung für den jeweiligen Eingriff abgeben dürfen, ist auf der Website des ärztlichen Bereitschaftsdienstes unter www.116117.de/zweitmeinung zu finden.

Außerdem muss der Patient informiert werden, dass er seine Behandlungsunterlagen einsehen kann und die Krankenkasse in diesen Fällen auch die Kosten für die Kopien übernimmt. Der Arzt muss künftig auch auf Listen mit zugelassenen Zweitgutachtern, die für die Begutachtung der noch festzulegenden Eingriffe ausreichend qualifiziert sind, hinweisen.

Die Extras der Krankenkassen

Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen ihren Versicherten außerdem schon jetzt bei anstehenden Operationen ärztliche Zweitmeinungen auf freiwilliger Basis bezahlen. Deshalb kann es sich lohnen, bei der eigenen Krankenkasse nach dieser Leistung zu fragen.

Rund die Hälfte der 62 Krankenkassen in NRW zum Beispiel bietet dieses Versorgungsplus an. Von diesen 32 gewähren knapp zwei Drittel den Zusatzcheck bei Eingriffen an Wirbelsäule, Hüfte, Knie oder Schulter. Ein Drittel der Krankenkassen mit Extraleistungen in diesem Bereich ermöglicht Patienten mit einer Krebsdiagnose eine weitere Begutachtung durch Spezialisten.

Vereinzelt richtet sich das Angebot auch an Patienten mit einer bevorstehenden Herzoperation oder einer anderen Behandlung. Von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich ist der Ablauf des Zweitmeinungsverfahrens. Rund die Hälfte der 32 NRW-Versicherer wickelt es über Onlineportale ab, über die Unterlagen hochgeladen werden und auch die Beratung erfolgt. Die andere Hälfte vermittelt einen Termin bei kooperierenden Spezialisten.

Die Qualität der Zweitmeinung

Künftig müssen Zweitmeinungsverfahren konkrete Qualitätsvorgaben einhalten: sowohl was die Güte der Einschätzung selbst angeht als auch die Qualifikation des Arztes, der sie abgibt. Diese Anforderungen gelten allerdings nur für die oben genannten Operationen im Rahmen des gesetzlichen Zweitmeinungsverfahrens. Bei allen anderen "normalen" Zweitmeinungsverfahren gibt es keine konkreten Vorgaben.

Patienten sollten deshalb bedenken, dass sie außerhalb der oben genannten Regelung unter Umständen keine unabhängige Zweitmeinung bekommen. Im Krankenhaus beispielsweise spielen auch die wirtschaftlichen Interessen eine Rolle. Medizin ist heutzutage auch ein Geschäft. Der Rat muss deshalb nicht immer unbeeinflusst von Geschäftsinteressen sein.

Umgekehrt gilt das auch für die Zweitmeinung durch die Krankenkassen (siehe: "Extras der Krankenkassen"). Hier könnte die Gefahr bestehen, dass die "kooperierenden Spezialisten" oder Onlineportale von teuren Eingriffen abraten. Daher empfiehlt sich bei der Krankenkasse die Nachfrage, warum die Kassen-Gutachter zur Beurteilung der jeweiligen Behandlung besonders qualifiziert sind. Direkt mit dem Versicherer sollte auch geklärt werden, ob eventuell doch Kosten entstehen und bis wann mit der Zweit-Expertise zu rechnen ist.

Neben den Krankenkassen gibt es auch private Gutachterbüros, die sich auf Zweitmeinungen spezialisiert haben. Das muss der Patient selbst bezahlen.

Generell sollte man bedenken: Es handelt sich beispielsweise bei Eingriffen an Hüfte, Knie oder Rücken um unumkehrbare Behandlungen. Es sind Einschnitte im Leben. Das Leben mit einem künstlichen Knie ist nicht mehr das gleiche wie mit einem natürlichen Knie, dafür vielleicht schmerzfreier. Diese Entscheidung ist immens wichtig und muss gut durchdacht werden. Damit der Patient als Laie diese Entscheidung überhaupt treffen kann, ist er auf gute Beratung und Zweitberatung (Zweitmeinung) unbedingt angewiesen.