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Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse

Stand:

Das Patientenrechtegesetz sieht vor, dass Krankenkassen Anträge auf Leistungen (etwa bei Heil- und Hilfsmitteln, Haushaltshilfe, häusliche Krankenpflege) innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Ist die Stellungnahme eines Gutachters erforderlich, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, so haben die Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrages zu entscheiden, ob die Leistung bewilligt wird. Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie den Versicherten rechtzeitig und in schriftlicher Form mit einer Begründung informieren. Erfolgt nach Ablauf der Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag auf eine Leistung nur noch vorläufig als bewilligt (Az. B 1 KR 9/18/R). Versicherte können sich dann die erforderliche Leistung selbst besorgen und bekommen bei Bewilligung durch die Krankenkasse die Kosten erstattet. Die Kasse kann aber auch nach Ablauf der Frist den Antrag auf Leistung ablehnen.

Das Wichtigste in Kürze:

  • Krankenkassen sind an Fristen bei der Entscheidung der Bewilligung oder Ablehnung von Leistungen verpflichtet
  • Sie können Widerspruch einlegen, sollte Ihr Antrag auf Leistung abgelehnt werden.
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Was muss ich bei einem Widerspruch beachten?

Sollten Sie sich gegen einen ablehnenden Bescheid wehren wollen, so müssen Sie bei der Krankenkasse schriftlich Widerspruch einlegen. Hierfür haben Sie nach Zugang des Bescheides einen Monat Zeit. Zunächst müssen Sie den Widerspruch nicht begründen, sondern nur der Entscheidung widersprechen. Wichtig ist, dass Sie sich dabei konkret auf den Bescheid und das Aktenzeichen beziehen. Ein Widerspruch gilt nur schriftlich. Schicken Sie ihn am besten per Einschreiben an die Krankenkasse. Ein Widerspruch per Telefon oder E-Mail ist nicht gültig.

Ist der Widerspruch bei der Krankenkasse eingelegt, ist es in jedem Fall ratsam, mit Hilfe von Ärzten individuelle medizinische Gründe und Unterlagen  zusammenzutragen und den Widerspruch ausführlich zu begründen.

Aufgrund dieses Widerspruchs wird ein zweiter Bescheid der Krankenkasse ergehen. Die Krankenkasse hat die Möglichkeit, die Leistung durch einen Abhilfebescheid doch noch zu bewilligen oder aber erneut mit einem Widerspruchsbescheid abzulehen.

Was muss ich bei einer Klage beachten?

Wenn der Widerspruch abgelehnt werden sollte, können Sie innerhalb Monatsfrist Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Dabei empfiehlt es sich oftmals, einen Fachanwalt für Sozialrecht einzubeziehen.

Wenn über Ihren Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entschieden und kein Widerspruchsbescheid erlassen wird, können Sie ebenfalls eine Klage einreichen (eine so genannte Untätigkeitsklage).

Privatpatienten müssen kein förmliches Widerspruchsverfahren durchlaufen, sondern können innerhalb von drei Jahren nach der ablehnenden Entscheidung Klage vor den Zivilgerichten erheben. Es ist häufig jedoch sinnvoll, der privaten Pflegeversicherung ähnlich wie bei einem Widerspruch nochmals seinen Standpunkt zu erläutern und durch ärztliche Bescheinigungen usw. zu begründen, weil auch die privaten Krankenversicherungen ihre Entscheidung meist selbst noch einmal überprüfen.

Bis zur Klärung der Frage, ob die Krankenkasse den Antrag zu Recht abgelehnt hat, kann einige Zeit vergehen.

Wir empfehlen, sowohl den Widerspruch als auch die Klage entweder per Einschreiben mit Rückschein oder per Telefax an die Krankenkasse beziehungsweise das Gericht zu senden. Dadurch können Sie nachweisen, dass der Widerspruch beziehungsweise die Klage innerhalb der Frist eingegangen ist. Sie können Ihre Klage/Ihren Widerspruch auch persönlich unter Zeugen bei Gericht abgeben.

Es ist nicht zulässig, einen Widerspruch oder eine Klage per E-Mail einzureichen! Es fehlt dann an einer Originalunterschrift. Sie können die Klage auch direkt beim Sozialgericht aufgeben. Dort sind Geschäftsstellen eingerichtet, die die Klage samt Begründung für den Kläger aufnehmen.

Die Klageverfahren sind für die Betroffenen in der Regel kostenlos (gerichtskostenfrei). Wenn Sie einen Anwalt beauftragen, können Anwaltskosten anfallen. Hierfür gibt es die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe zu beantragen. Das Gericht prüft nach der Stellung eines solchen Antrags, ob die Voraussetzungen vorliegen.

Wo bekomme ich weitere Hilfestellungen?

Falls Sie bei einer Klage Hilfe benötigen, können Sie sich an die Sozialverbände wie den VDK oder den SoVD wenden. Andernfalls sollten Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht aufsuchen.

Einige Verbraucherzentralen bieten Beratung zu dem Thema Hilfsmittel an und unterstützen Sie bei rechtlichen Fragen rund um die Beantragung von Hilfsmitteln und einem Widerspruch bei der Krankenkasse.